湖北省儿科医疗资源配置水平及其公平性研究(3)

各地市儿科资源存在较大差距的原因主要有两点。①受整体医疗资源的影响。湖北省各地市千人口执业(助理)医师数的空间分布也存在较大差异，如十堰2018年其千人口执业(助理)医师数为3.04，超过同期全省水平2.56，位于全省第二位，其资源数量充足带来儿科资源相对充足，同期千儿童执业(助理)医师数位于全省第一。总体资源水平较差的鄂州、孝感、黄冈儿科资源水平也较差。离武汉较近的黄冈等地市，由于交通便利受武汉市优质医疗资源的虹吸影响，患者流向了武汉，加大了地市间的儿科资源差距。②儿科本身风险大、收入少、负荷重的特点，会在整体资源稀缺地区进一步放大，导致儿科医师向其余科室或地区流动，进一步加大儿科资源地市间资源分布的不公平性。

3.3 地市内各区县差异是造成湖北省儿科资源不公平的主要原因

许多地市内部儿科资源配置不公平，不均衡的资源配置难以保证患者就近治疗的需求，在影响地理可及性的同时增加患者疾病经济负担。根据人力资源管理理论的双因素理论，由于各地市中心城区较远城区或偏远的县域的儿科医生具有较好的工作环境、薪酬水平、晋升条件等激励因素，吸引儿科人才在中心城区的聚集；相较于其他科室，儿科医生又不具有薪资、安全、地位、工作环境、医患关系等保健因素，造成远城区或偏远县域儿科医生更为缺乏，导致儿科资源不公平以区县之间差异为主。

以儿科资源丰富但不公平程度较高的武汉为例，远城区儿科医疗资源与中心城区相比，差距较大，如新洲区儿科人力资源配置标准不足中心城区的1/3。以儿科资源总量及公平性中等水平的宜昌市为例，访谈结果显示宜昌市儿科集中在二级以上综合医院和妇幼保健院，基层医疗卫生机构没有开设专门的儿科病房，随着乡镇卫生院服务能力下降和服务量减少，儿科门诊服务也相应下降。由于儿科专业性较强，基层全科医生和乡村医生本就缺乏，若培养转型儿科医师更需要较久时间，加大了儿科医师缺乏程度。此外偏远区县地广人稀，尤其是宜昌市部分山区县面积可达中心城区面积的几倍甚至十余倍，进一步放大医师、床位资源按地理面积分布不公平状况。

4 结论

未来应充分评估当地儿科资源配置现状及需求缺口，重点关注地理公平性，将儿科资源指标纳入当地卫生健康服务体系规划中。通过政府财政投入倾斜、医保支付及医疗服务价格调整等促进儿科资源增加。在湖北省儿科床位尚充足的前提下，关注床位在各地市的分布。对于儿科医师不足的地市，要综合发挥薪酬制度、人事制度、绩效制度等改革的作用，提高积极性，逐渐增加儿科人力资源。对于各地市之间以及地市内部儿科资源分布的不公平，可通过儿科联盟、医联体建设整合优质儿科资源，带动实现自上而下的改良，改善基层儿科医疗资源数量和质量，促进儿科分级诊疗。探索“互联网+”服务模式[8]，提高儿科资源整体质量，缓解因地理因素带来的儿科医疗资源不足、分布不均、就医不公平等现象。

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“全面两孩”政策背景下，我国儿科医疗资源总量不足、资源分布公平性差等问题日趋严重[1-2]，有限的儿科资源在经济发达的大城市中心城区进一步集中，偏远地区居民儿科医疗服务需求得不到有效满足[3]，许多地区儿童急诊排队等候现象严重。国务院6部委《关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见》(以下简称《意见》)明确指出“要优化儿童医疗资源配置，推动区域间儿科医疗资源整合” 。儿科医疗资源配置是否能够满足儿童需求，配置公平性如何，如何根据配置公平性优化资源配置，这些现实问题急需解决。国内虽然有大量依靠卫生统计年鉴资料分析医疗资源配置水平和公平性的文献，但由于儿科医疗资源无法从统计年鉴中获取，虽有少数分析儿科医疗资源配置水平的文献，不过主要分析个别地区儿科资源配置水平，并在有限区域内进行了公平的描述性分析。本研究从湖北省卫健委信息平台提取相关微观数据，分析湖北省儿科资源配置水平、效率和公平性，采用基尼系数和泰尔指数，从人口和地理的维度系统分析配置公平性，为进一步优化儿童医疗资源配置，满足儿童医疗服务需求提供依据。1 资料来源与方法1.1 资料来源从湖北省卫生健康信息平台数据库获取2018年湖北省、各地市和县域儿科(包括新生儿科、儿科其他)医疗机构(不包括基层医疗机构，含妇幼保健院)儿科床位数、儿科执业(助理)医师数。在湖北省典型地市宜昌和黄冈进行现场知情人士(卫健部门、不同医疗机构的儿科医务人员)访谈，了解资源配置总量及分布等方面的情况。从《湖北省统计年鉴2018》获取湖北省行政区划信息以及全省市、州、县地理面积、常住人口数等资料。根据湖北省儿童比例15.03%计算儿童数量为887.1万名，各市也按此计算。从政府网站、期刊论文数据库等收集相关政策文件及文献 资料分析方法本研究使用Stata 12.0软件建立数据库进行统计分析。①使用衡量医疗资源公平性的公认方法洛伦兹曲线和基尼系数[4]，并结合L型泰尔指数进行分析。②基尼系数越高说明越不公平。根据联合国有关组织规定，基尼系数小于0.2为绝对公平状态，0.2-0.3之间为相对平均状态，0.3-0.4为相对公平状态，0.4为警戒线(以上为警戒状态)，0.4-0.5为比较不公平状态，0.6以上则为高度不公平的危险状态。③泰尔指数可分解为组内和组间，本研究以地级行政区为组，区县、县市为最小单位。故T组内在本研究中表示湖北省内各地级行政区间医院儿科医疗资源配置差异大小，T组间表示各地级行政区内部区县、县市间医院儿科医疗资源配置差异大小。2 结果2.1 湖北省医院儿科医疗资源配置水平及效率2.1.1 湖北省医院儿科医疗资源配置水平。本次研究共获取湖北省所有具备儿科医疗服务能力的医院543家(含综合性医院、妇幼保健院、儿童医院等，不含基层卫生医疗机构)。2018年全省千儿童儿科床位数为2.4张，千儿童执业医师数为0.4人。各地级行政区之间医院千儿童儿科床位数、医院千儿童医师数差距较大，8地市千儿童医院儿科床位数超过全省水平，神农架林区最高(3.2张)，潜江市最低(1.3张)；有7地市千儿童儿科医师数超过全省水平，其中十堰市最高(0.7人)、天门市最低(0.2人)。见表1。表1 2018年湖北省及各市医院儿科医疗资源总体配置情况行政区常住儿童/万人面积/km2千儿床位/张顺序千儿执业(助理)医师/人顺序武汉市163..850.46黄石市37..930.53十堰市51..120.71荆州市84..1120.313宜昌市62..570.54襄阳市84..1110.48鄂州市16..4160.311荆门市43..660.310孝感市73..0130.315黄冈市95..1100.312咸宁市38..580.62恩施州50..940.47随州市33..190.316仙桃市17..4160.314天门市19..5140.217潜江市14..3170.49神农架1..210.55合计2.1.2 湖北省医院儿科医疗资源配置效率。按1个住院床日折算成3个门诊人次计算，2018年全省儿科医师日均工作负荷为32.2人次/日，高于同期全国医师日均工作负荷14.5的平均水平。其中省办及以上医院最高，达43.2。2018年全省儿科病床使用率为86.8%，在比较合理的86%-88%病床使用率区间内，高于同期全国病床使用率84.2%，其中省办及以上医院儿科病床使用率分别达101.4% 湖北省医院儿科医疗资源配置公平性2.2.1洛伦兹曲线。对湖北省儿科床位数、儿科执业(助理)医师数分别按人口和地理面积绘制洛伦兹曲线(图1)。如洛伦兹曲线前中部所示，地理面积占总体90%的地区，拥有湖北省近50%的儿科医师数和床位数。湖北省医院儿科床位地理分布处于比较不公平状态，儿科医师地理分布则为高度不公平的危险状态。图1 湖北省儿科医疗资源配置洛伦兹曲线2.2.2 基尼系数。计算得全省医院儿科床位、儿科执业(助理)医师按人口分布的基尼系数分别为0.36和0.40，均处于相对公平状态；全省医院儿科床位数、儿科执业(助理)医师数按地理面积分布的基尼系数分别为0.59和0.63，高于警戒线水平(表2)。表2 2018年湖北省地级行政区医院儿科医疗资源分布基尼系数地级行政区儿科床位按人口分布按地理面积分布儿科医师按人口分布按地理面积分布武汉市黄石市十堰市荆州市宜昌市襄阳市鄂州市荆门市孝感市黄冈市咸宁市恩施州随州市总计 以地市州(不含仙桃市、天门市、潜江市以及神农架林区)为组按上述相同方法计算基尼系数，由于地市州数据较多，故不一一罗列。结果显示，不同地市儿科床位和儿科医师基尼系数存在较大差异，从0.17到0.82，部分地市儿科床位和儿科医师按人口分布处于公平状态，部分也处于不公平状态，按地理分布公平性状态整体较差。不同地市公平性和前述不同地市资源水平情况不对应，比如黄冈儿科资源水平较低，但地市内公平性相对较好，处于低水平的公平；武汉儿科资源水平较高，但市内公平性相对较差，处于高水平的不公平 泰尔指数。全省儿科床位和医师按人口分布的泰尔指数分别为0.09和0.11；按地理分布的泰尔指数分别为0.27和0.31，床位分布较医师分布更为公平，且这两类医疗资源按地理面积的分布相较于按人口的分布更为不公平，与基尼系数结果一致。两种资源的地理和人口分布泰尔指数组间差异贡献率均远远小于组内(T组内>T组间)，说明各地市之间的儿科资源分布差异相对较小，其内部区县、县市间的差异是造成湖北省儿科资源配置总体差异的主要原因。见表3。表3 2018年湖北省医院儿科医疗资源配置的泰尔指数及其分解泰尔指数类别T组内T组间T总差异贡献率组内组间按人口分布 儿科床位 儿科医师按地理面积分布 儿科床位 儿科医师3 讨论3.1 湖北省儿科医疗资源中人力资源总量不足自联合国《儿童权利公约》作出了“儿童最大利益优先原则”倡导性规定后，《中国儿童发展纲要(2011-2020年)》也将“儿童优先”作为制定纲要的基本原则，认为“在制定法律法规、政策规划和配置公共资源等方面优先考虑儿童的利益和需求”，第六次全国妇女儿童工作会议也强调儿童健康服务的优先供给。保证儿童基本医疗需求能够有效满足的儿科医疗资源应该优先配置。湖北省千儿童床位数为2.4张，已提前达到《意见》中“2020年实现每千名儿童床位数达到2.2张”的目标，同时合理范围内的床位使用率也说明床位资源数量较为合理。但儿科执业(助理)医师资源不足，全省儿科医师工作负荷过大，远远超过了医师合理工作负荷16-20人次/日。不仅加大了医师工作强度，可能损害儿科医师健康水平，而且会影响儿科工作质量，影响患者满意度。《中国儿科资源现状白皮书》显示，2014年世界主要发达国家每千名儿童的医师配比达0.85-1.3人，湖北省儿科医师配置水平远远不足，黄冈等地市儿科医师不足情况更为严重。儿科人力资源不足与儿科检查手术费用低、儿科医师工作负担重、薪酬水平低、执业风险高等密切相关[5]。儿科又被称为“哑科”，患者年龄较小，常不能自述病史病症且依从性较差，就诊时间长，导致儿科医师诊疗工作困难且繁琐。在用药和器材使用上也要面临许多禁忌和风险，增大了儿科医生执业压力与风险。比成人更少的检查、病床、手术、药品等费用导致儿科科室创收相对低下，影响薪资水平，也在一定程度上加剧了儿科人才的流失。前述分析中提到的儿科人力资源相对缺乏导致人均诊疗量、护理量上升，也加重了医务人员工作负荷，进一步造成儿科人力资源的流失和不平衡，从而形成恶性?湖北省儿科医疗资源地理分布不公平问题更为严重研究表明按人口配置的儿科资源是提升儿童健康水平的重要保障，但按地理面积的资源分配对儿童健康的长期影响更为明显，是衡量婴儿死亡率等核心变量较为敏感的指标[6]。目前我国以每千人口医疗资源拥有量为标准对各地区进行资源配置，资源配置的地理因素和空间分布重视不够。多国医疗服务系统将医疗服务可及性和健康公平作为中心目标，其中医疗卫生服务地理可及性与卫生服务利用、人群健康结果密切相关[7]，改善医疗服务地理可及性能有效促进健康公平。本研究结果显示，湖北省儿科床位地理分布处于比较不公平状态，儿科医师地理分布则为高度不公平的危险状态。受政治、经济等因素影响，湖北省儿科医师资源大多集中在人口密集和经济发达地区，武汉是优质儿科卫生资源聚集区，保证了武汉市及周边地区的儿科医疗服务需求，而地域广阔、人口较为分散的地区资源较少，这与武汉市全国医疗卫生中心定位有关，有一定的合理性。但各地市间存在较大的差异性就会对卫生资源的可获得性产生较大影响，会影响到儿童就医的地理可及性，导致不同区域儿童医疗服务利用不公平。各地市儿科资源存在较大差距的原因主要有两点。①受整体医疗资源的影响。湖北省各地市千人口执业(助理)医师数的空间分布也存在较大差异，如十堰2018年其千人口执业(助理)医师数为3.04，超过同期全省水平2.56，位于全省第二位，其资源数量充足带来儿科资源相对充足，同期千儿童执业(助理)医师数位于全省第一。总体资源水平较差的鄂州、孝感、黄冈儿科资源水平也较差。离武汉较近的黄冈等地市，由于交通便利受武汉市优质医疗资源的虹吸影响，患者流向了武汉，加大了地市间的儿科资源差距。②儿科本身风险大、收入少、负荷重的特点，会在整体资源稀缺地区进一步放大，导致儿科医师向其余科室或地区流动，进一步加大儿科资源地市间资源分布的不公平性 地市内各区县差异是造成湖北省儿科资源不公平的主要原因许多地市内部儿科资源配置不公平，不均衡的资源配置难以保证患者就近治疗的需求，在影响地理可及性的同时增加患者疾病经济负担。根据人力资源管理理论的双因素理论，由于各地市中心城区较远城区或偏远的县域的儿科医生具有较好的工作环境、薪酬水平、晋升条件等激励因素，吸引儿科人才在中心城区的聚集；相较于其他科室，儿科医生又不具有薪资、安全、地位、工作环境、医患关系等保健因素，造成远城区或偏远县域儿科医生更为缺乏，导致儿科资源不公平以区县之间差异为主。以儿科资源丰富但不公平程度较高的武汉为例，远城区儿科医疗资源与中心城区相比，差距较大，如新洲区儿科人力资源配置标准不足中心城区的1/3。以儿科资源总量及公平性中等水平的宜昌市为例，访谈结果显示宜昌市儿科集中在二级以上综合医院和妇幼保健院，基层医疗卫生机构没有开设专门的儿科病房，随着乡镇卫生院服务能力下降和服务量减少，儿科门诊服务也相应下降。由于儿科专业性较强，基层全科医生和乡村医生本就缺乏，若培养转型儿科医师更需要较久时间，加大了儿科医师缺乏程度。此外偏远区县地广人稀，尤其是宜昌市部分山区县面积可达中心城区面积的几倍甚至十余倍，进一步放大医师、床位资源按地理面积分布不公平状况。4 结论未来应充分评估当地儿科资源配置现状及需求缺口，重点关注地理公平性，将儿科资源指标纳入当地卫生健康服务体系规划中。通过政府财政投入倾斜、医保支付及医疗服务价格调整等促进儿科资源增加。在湖北省儿科床位尚充足的前提下，关注床位在各地市的分布。对于儿科医师不足的地市，要综合发挥薪酬制度、人事制度、绩效制度等改革的作用，提高积极性，逐渐增加儿科人力资源。对于各地市之间以及地市内部儿科资源分布的不公平，可通过儿科联盟、医联体建设整合优质儿科资源，带动实现自上而下的改良，改善基层儿科医疗资源数量和质量，促进儿科分级诊疗。探索“互联网+”服务模式[8]，提高儿科资源整体质量，缓解因地理因素带来的儿科医疗资源不足、分布不均、就医不公平等现象。参考文献[1]赵亚茹.基于两孩政策实施下全国儿科资源配置与服务现状分析[J].中国卫生产业,2017,14(26):163-165.[2]叶萩茁.全面二孩政策下儿科医疗资源供需矛盾问题研究[J].劳动保障世界,2019(27):43，49.[3]秦江梅,林春梅,张丽芳,等. 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文章来源：《湖北农机化》 网址: http://www.hbnjhzz.cn/qikandaodu/2021/0214/522.html