湖北省县级医院医护人员服务驱动力及效率评价(3)

医疗机构间的分工协作随着分级诊疗制度的逐步落实而基本形成。县级医院应建立以完成职能任务、人员培训和工作效率为中心的床位调控机制，从而有效控制医护人员工作量。同时，预约诊疗服务的实施不仅有利于患者开展医疗咨询，医护人员也能事先做好医疗项目安排以提高服务效率，一定程度降低医疗安全风险。

3.3 医护人员专业服务能力需要提升

不同地区之间县级医院医疗资源配置差异明显。在调查的5家县级医院中，医院编制床位、在职员工数等指标存在较大差别，从而导致医护人员在提供诊疗住院等服务时存在效率差异。2017年5家样本医院中编制床位数最多的将近1000张，最少的只有260张；职工数最多的为1180人，最少的为298人，资源配置状况差异较大。由此产生医护比、床护比等不合理的现实难题，从而导致医护人员提供服务的可及性与服务质量存在差异。同时，立足不同县域经济发展水平存在差异的实际，人均可支配收入、医疗保健支出差异较大。样本县域中人均可支配收入最高的为元，最低的为元，两者相对差异3.04倍。在此背景下，医护人员服务效率也会受到薪酬制度较大影响。

由于各地区县级医院资源分配与发展水平不均衡，医疗服务效率参差不齐，亟待加强医疗资源配置过程中区域卫生规划的引导和约束[12]。应通过财政支持、行政管理等激励约束措施，推进优质医疗资源有序有效下沉，实现县级医院职能定位；建立区域医疗卫生信息平台，各级各类医疗机构实现信息共享，利用信息技术促进医疗资源垂直流动，提高县级医院医疗服务效率。

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医药卫生人力资源是助力医疗行业高质量发展的中坚力量。然而，近年来我国医护人员工作量过重，不但影响其身心健康，而且潜藏着巨大的医疗安全隐患，对医疗服务质量会产生重要影响[1-2]。同时，医护人员还要面对复杂的医患关系，是职业倦怠的高危人群[3-4]。在我国城乡一体化发展进程中，县级医院在医疗卫生领域发挥了主力军作用，医护人员承担的诊疗护理任务日益加重。因此，结合县级医疗市场环境，基于医护工作高风险性和高压力性的实际，本研究对医护人员提供服务的驱动力及效率进行科学评价，分析其约束条件，提出优化县域医疗服务的对策。1 资料来源与方法1.1 研究对象为确保问卷数据质量和代表性，课题组依据湖北省鄂西北、鄂西南、鄂东的区域划分，考虑经济发展水平、医疗行业环境等因素，在每一区域各选择1个代表性的县级市(县)开展调研，共在3家县级市(县)5家县级医院开展了调研，其中综合医院3家、中医医院2家。2018年3-4月，按照各样本县级医院医护人员的不同职称、不同科室规模等级进行分层随机抽样，以问卷形式进行调查。调查对象包括300名医生和300名护士，共发放600份问卷。剔除漏答、误答信息等问卷，共获取547份合格样本数据，有效问卷回收率为91.17%。同时采用访谈的方式开展专家咨询，涉及国内外高校学者、医院临床工作人员、医院医务处、护理部和人力资源部门的管理人员、政府卫生部门人员等，共计26名专家。于2018年5月，对数据进行整理 研究方法1.2.1 服务驱动力层次分析评价方法(AHP)。①建立医护人员服务驱动力评价指标体系。基于已有文献研究，从医疗系统内部与外部环境共同作用剖析医护人员服务驱动力的形成，主要考虑医护人员个人感知、医院管理运行状况、医疗行业市场环境3个方面，评价指标体系见表1。测量方式采用李克特(Likert)的5点量表尺度计分法。赋值标准为：1=非常重要，2=比较重要，3=一般，4=比较不重要，5=不重要。②构建医护人员服务驱动力递阶层次结构模型。根据层次分析法原理，建立湖北省县级医院医护人员服务驱动力的递阶层次结构模型，以A县域、B县域、C县域代指3个县级市(县)。模型包括目标层O、准则层F、指标层x和方案层(3个县域)，具体结构见图1。③构造判断矩阵与一致性检验。确定各指标的相对重要性并相应赋值，构造出各层次中所有判断矩阵C。设判断矩阵C 的最大特征根为λmax，相应的特征向量为W，所得W经归一化处理后，为准则层相应元素对于目标层相对重要性的权重向量。由于判断矩阵根据专家咨询赋值得出，在进行因素对比时可能会出现矛盾，因此，需进行一致性检验。若随机一致性比率 CR <0.10，则判断矩阵具有满意的一致性，否则需要调整其元素取值。要最终得到方案层对于目标的排序权重，还需要进行整体排序和排序结果的一致性检验。表1 医护人员服务驱动力评价指标体系目标层(O)/准则层(F)指标层(x)医护人员服务驱动力评价 医护人员个人感知(F1)工作能力发展(x1)自我实现动机(x2)生活经济压力(x3) 医院管理运行状况(F2)医院人才培养制度影响(x4)医院管理制度不完善(x5)医护工作量缺乏合理控制(x6)医院绩效考核制度影响(x7) 医疗行业市场环境(F3)医疗资源供求不平衡(x8)医院简单发展扩张模式(x9)医疗行业特殊性(x10)医患关系紧张(x11)图1 医护人员服务驱动力层次模型1.2.2 服务效率数据包络分析方法(DEA)。层次分析中判断矩阵涉及到主观赋权，无法确保评价结果的客观性。数据包络分析是一种评价决策单元相对有效性的系统分析方法[5]。采用DEA模型分析样本县域医院医护人员服务效率，以层次分析中的11个评价指标作为投入要素，以调查的5家县级医院医护人员工作所体现的压力、时间、强度等指标作为效率评价的产出要素，据此剖析医护人员服务效率的制约因素。2 结果2.1 变量描述性统计调查对象中医生264名，占48.26%；护士283名，占51.74%。问卷中14个指标的描述性统计结果见表2。可知工作时间长对于医护人员服务的提供产生重要影响，评分均值为1.4132，标准差为0.6471，也表明医护人员对此认知较为一致。医患关系紧张和医疗行业特殊性也是影响医护人员服务驱动力的重要因素，其评分均值分别为1.4333和1.4753。表2 变量描述性统计分析样本量最小值最大值平均数标准差投入指标 工作能力发展..9025 自我实现动机..7348 生活经济压力..8974 医院人才培养制度影响..9831 医院管理制度不够完善..7785 医护工作量缺乏合理控制..8006 医院绩效考核制度影响..8115 医疗资源供求不平衡..7034 医院简单发展扩张模式..8664 医疗行业特殊性..7115 医患关系紧张..7036产出指标 工作压力大..8276 工作时间长..6471 工作强度高...2 服务驱动力AHP评价结果依据专家咨询结果以确定各评价指标的相对重要性并赋值，构造出各层次中判断矩阵C。权向量的计算采用Yaahp 0.6.0并进行一致性检验，得出指标权重wj(见表3)和各矩阵的CR值。其中，O-F，F1-x，F2-x，F3-x矩阵的CR 值分别为 0.0088、0.0176、0.0116、0.0225。由于各矩阵的CR 值均小于0.1，可以确定判断矩阵满足一致性检验。根据所获指标层的样本指标数据值Sij，采用加权求和的评价模型：表3 各指标的权重分布情况F10.1634?F20.5396?F30.2970?权重值(wj)x10..0522(7)x20..0199(11)x30..0913(5)(8)x50..2519(1)x60..1498(2)x70..0865(6)x80..1124(3)(10)x100..0480(9)x110..1095(4)注：括号中的数字代表每个指标在11个指标中的重要性排序；标有*的数据表示准则层的权重值。计算得到3个县域5家样本医院的层次分析评价值：A县域的2家县级医院医护人员服务驱动力的AHP评价值是0.5701，B县域的2家县级医院评价值是0.6149，C县域的1家县级医院评价值是0.7197。服务驱动力评价值最高的是C县域的样本医院，A县域样本医院评价值最低。从表3可以看出，医护人员个人感知、医院管理运行状况、医疗行业市场环境3个要素所占的权重分别为0.1634、0.5396、0.2970，说明医院管理运行状况是影响医护人员服务驱动力的最关键要素，而医护人员个人感知对服务驱动力的影响相对较小。选取的11个指标所占权重差别较大，其中，权重排在前4位的指标分别为医院管理制度不完善、医护工作量缺乏合理控制、医疗资源供求不平衡、医患关系紧张，所占权重分别为0.2519、0.1498、0.1124、0.1095，其权重之和为0.6236，而剩余7个指标的权重之和仅为0. 服务效率DEA评价结果运用DEAP 2.1测算效率，各县级医院医护人员提供医护服务效率值的分析结果见表4。可知5家县级医院医护人员服务技术效率值分别为0.932、0.841、0.897、0.937、0.876，均小于1，即服务效率没有达到DEA有效。平均的技术效率值为0.897。表4 县级医院医护人员服务效率DEA评价结果技术效率(crste)纯技术效率(vrste)规模效率(scale)样本量样本样本样本样本样本均值通过表5可对各样本医院医护人员产出指标的松弛变量有一个直观认识。以县级医院样本1来说，技术效率值是0.932，3项产出的松弛变量s+分别为0.033、0.000、0.257，且11项投入指标的松弛变量s-也都为正值。表5 松弛变量分析结果样本1样本2样本3样本4样本5松弛变量s+(产出) s+ s+ s+注：省略投入指标的松弛变量s-的结果。3 讨论3.1 医护人员服务驱动力亟待提高医护人员所具有的弱质性使得在提供诊疗护理服务时，很多情况下其工作时间和内容存在不确定性，只能被动接受，导致实际工作量往往负担过重，且无法根据个人意愿进行调整。特别是青年医生由于工作压力过大而辞职的现象频发，医生工作负荷较重，尤以工作时间长最为突出[6-7]。工作压力、人际关系、经济收入、业务提升等因素会加剧县级医院医生的离职倾向[8-9]。同时，基于医疗资源供求不平衡的现实情况，县级医院医护人员数量远低于相关标准规定，有限医疗资源导致医患矛盾日益突出，这也在一定程度上抑制了医护人员服务的积极性。而医患关系的改善对于提升医生工作绩效会产生积极作用[10]。县级医院医护人员服务驱动力较低且存在地区差异，要提高医护人员服务驱动力，应主要从医院管理运行状况、医疗行业市场环境等方面考虑。完善的医院管理制度能够明确医院职工的权力和义务，以及其他工作内容。科学有效的管理制度应以技术、经济为根本，对于医护人员服务驱动力影响的重点在于人才培养、人员绩效管理制度等部分。应通过加强县级医院医生规范化培养内容和方法的管理，以提高服务能力。同时建立有效激励机制，调动医护人员工作积极性 医护人员工作量较大县级医院服务效率受到纯技术效率和规模效率的双重制约。规模效率下降说明医护人员服务供给规模与医疗服务需求发展状况不匹配，规模适配是当前县级医院可持续发展所面临的现实难题。若医院管理过程中不注重医护人员工作量的合理性，必然会使得医院因追求规模而造成医护人员过劳，人力资源投入不足将导致医疗服务效率低下等。同时，纯技术效率主要反映了配置医疗资源的相关制度运行效率。由于医疗行业本身是高风险行业，并且竞争激烈，知识技术不断更新，造成医护人员压力较大从而影响工作积极性。医疗机构技术效率的提升应加强机构的诊疗服务规范管理[11]，技术创新是提高医疗服务质量的核心驱动力。应建立多学科一体化诊疗服务，通过医院内部流程的改造和资源的有效整合，提供一站式的疾病诊疗服务，既满足患者需求又提升服务效率。医疗机构间的分工协作随着分级诊疗制度的逐步落实而基本形成。县级医院应建立以完成职能任务、人员培训和工作效率为中心的床位调控机制，从而有效控制医护人员工作量。同时，预约诊疗服务的实施不仅有利于患者开展医疗咨询，医护人员也能事先做好医疗项目安排以提高服务效率，一定程度降低医疗安全风险 医护人员专业服务能力需要提升不同地区之间县级医院医疗资源配置差异明显。在调查的5家县级医院中，医院编制床位、在职员工数等指标存在较大差别，从而导致医护人员在提供诊疗住院等服务时存在效率差异。2017年5家样本医院中编制床位数最多的将近1000张，最少的只有260张；职工数最多的为1180人，最少的为298人，资源配置状况差异较大。由此产生医护比、床护比等不合理的现实难题，从而导致医护人员提供服务的可及性与服务质量存在差异。同时，立足不同县域经济发展水平存在差异的实际，人均可支配收入、医疗保健支出差异较大。样本县域中人均可支配收入最高的为元，最低的为元，两者相对差异3.04倍。在此背景下，医护人员服务效率也会受到薪酬制度较大影响。由于各地区县级医院资源分配与发展水平不均衡，医疗服务效率参差不齐，亟待加强医疗资源配置过程中区域卫生规划的引导和约束[12]。应通过财政支持、行政管理等激励约束措施，推进优质医疗资源有序有效下沉，实现县级医院职能定位；建立区域医疗卫生信息平台，各级各类医疗机构实现信息共享，利用信息技术促进医疗资源垂直流动，提高县级医院医疗服务效率。参考文献[1]WEISSMAN J 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文章来源：《湖北农机化》 网址: http://www.hbnjhzz.cn/qikandaodu/2021/0214/523.html